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国务院CUUEz:加快推进医保标准化和信息化建设 加强大数据应用

来源: 南方日报网络版     时间: 2020-07-11 18:10:09
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国务院CUUEz:加快推进医保标准化和信息化建设 加强大数据应用

  国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见

  国办发paIO〔2020cs〕20号

  医疗保障基金0EG(以下简称医保基金Six)是人民群众的o“看病钱ZVH”9、s“救命钱m”dKi,党中央0xM、国务院高度重视医保基金安全PKD5Bk。基本医疗保障制度建立以来7kx8y,覆盖范围不断扩大tTkq,保障水平稳步提升6a,对维护人民群众健康权益、缓解因病致贫dPHp、推动医药卫生体制改革发挥了积极作用zdm。特别是在抗击新冠肺炎疫情过程中M7yrq,及时出台有关政策j0C,把新冠肺炎诊疗救治纳入医保基金支付范围并预付部分资金eu,确保患者不因费用问题影响就医FNbnfu、收治医院不因支付政策影响救治fk,体现了我国社会主义制度的优越性DYR。但也要看到eNgnD,受监管制度体系不健全23uf8、激励约束机制不完善等因素制约7,医保基金使用效率不高0n,欺诈骗保问题普发频发fGNHK,基金监管形势较为严峻3g00。为全面提升医保治理能力sH,深度净化制度运行环境aYuym,严守基金安全红线Qi,经国务院同意yu9N,现就推进医保基金监管制度体系改革提出如下意见9p4k。

  一hr、总体要求

  bE(一MOwu)指导思想J。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导FGL4x,全面贯彻党的十九大和十九届二中ba、三中5d、四中全会精神t16,按照党中央PAz9C、国务院决策部署Ll,加快推进医保基金监管制度体系改革VM,构建全领域sA、全流程的基金安全防控机制j65,严厉打击欺诈骗保行为Dumq,维护社会公平正义9VgP,不断提高人民群众获得感zTdbt,促进我国医疗保障制度健康持续发展5SCN3J。

  xfP(二z)基本原则rgFUL。坚持完善法治ir、依法监管4qO,保证基金监管合法合规k、公平公正L6。坚持政府主导、社会共治A,开创基金监管工作新格局。坚持改革创新zeO、协同高效R1FHn,不断提升基金监管能力与绩效u9ST。坚持惩戒失信q7S、激励诚信PqB,引导监管对象增强自律意识kWP,营造良好氛围cFMl3。

  y4O(三c)主要目标ZF。到2025年QtS7,基本建成医保基金监管制度体系和执法体系vYff,形成以法治为保障s,信用管理为基础F9,多形式检查7kY0x、大数据监管为依托8K,党委领导hD、政府监管、社会监督KN、行业自律w7w、个人守信相结合的全方位监管格局c6j,实现医保基金监管法治化lF、专业化A2kuP、规范化、常态化uq8w,并在实践中不断发展完善FdyG6Y。

  二FtpA、明确监管责任

  Ha(四v)加强党的领导IN。坚持和加强党的全面领导iJgW,不断完善医保基金监管党建工作领导体制和工作机制JsK。督促医疗保障部门3、定点医药机构切实加强基层党组织建设WbJ,充分发挥党组织战斗堡垒作用和党员先锋模范作用ICMo。完善公立定点医药机构领导班子和领导人员特别是主要负责人监督约束机制6,加强对其履行政治责任ijdZD、基金监管责任的监督考核与执纪问责24,筑牢监管底线。

  4CgNQu(五RR)强化政府监管z。充分发挥政府在基金监管法治建设PP、标准制定Uhvtx、行政执法qFS0Y、信息共享等方面的主导作用1,依法监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用y8j,规范医保经办业务f,依法查处违法违规行为Xh,严格法律责任,加大处罚力度aWETZp。强化医疗保障部门对基金监管的责任8aU,切实发挥监管作用U6C。建立由医疗保障部门牵头dnYufB、有关部门参加的基金监管工作机制oj,统筹协调基金监管重大行动pSS、重大案件查处等工作xIB。制定权责清单Y,明确医保基金监管职责xoyN8。

  (六BmaC)推进行业自律管理81。积极推动医药卫生行业组织发展kqrW,引导和支持其在制定管理规范和技术标准2rjU、规范执业行为和管理服务L3Iras、促进行业自律等方面更好发挥作用feJ。定点医药机构要切实落实自我管理主体责任MBk,建立健全医保服务ji5Hv、人力资源0XI、财务59Y、系统安全等内部管理机制NTA,履行行业自律公约NoN,自觉接受医保监管和社会监督L2X。

  三Y、推进监管制度体系改革

  aiFb(七)建立健全监督检查制度MmK2Gx。推行Enw“双随机HT5RD、一公开kDTG”监管机制bcmy1,建立和完善日常巡查3YRo、专项检查rqHv、飞行检查puQ、重点检查ih3、专家审查等相结合的多形式检查制度CM,明确检查对象Lc、检查重点和检查内容zQK5。规范启动条件p9qaE、工作要求和工作流程kv14l,明确各方权利义务ktB,确保公开Zd、公平gsO、公正h1Su。建立部门联动机制Upw,开展联合检查oQJZ,形成监管合力f3AEg。积极引入信息技术服务机构vqKAJ、会计师事务所9Zj、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管oLy3,建立和完善政府购买服务制度yqgF,推行按服务绩效付费5W,提升监管的专业性D4WAE、精准性zAT1FG、效益性6hA。

  h(八04b)全面建立智能监控制度Du。加快推进医保标准化和信息化建设wOm4r,严格落实政务信息系统整合共享要求xr8,做好与原有相关系统的衔接KTM,加强部门间信息交换和共享eZ,避免重复建设Xh。建立和完善医保智能监控系统gaX,加强大数据应用i911。加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核HVqhbL,强化事前nu、事中监管0S7pO。针对欺诈骗保行为特点Cyv,不断完善药品T4M6、诊疗项目和医疗服务设施等基础信息标准库和临床指南等医学知识库D,完善智能监控规则Yq7,提升智能监控功能6IZN。开展药品EnqcM、医用耗材进销存实时管理QOdn。推广视频监控mz3d、生物特征识别等技术应用e2oq。推进异地就医F4RM、购药即时结算29UT,实现结算数据全部上线sH。加快建立省级乃至全国集中统一的智能监控系统2,实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位Cpv、全流程1ed、全环节智能监控转变CgAl。

  sPvxAi(九Kt5)建立和完善举报奖励制度mhZ3。统筹地区及以上医疗保障和财政部门应当建立并不断完善医疗保障违法违规违约行为举报奖励制度wnuw,依照相关规定对举报人予以奖励9zz。畅通投诉举报渠道2dX,规范受理o、检查t、处理E1nTe、反馈等工作流程和机制,加强隐私保护,切实保障举报人信息安全m0P。完善举报奖励标准bgJ,及时兑现奖励资金Xd5A,促进群众和社会各方积极参与监督Wc。

  gcQ(十5v)建立信用管理制度8LuD5。建立定点医药机构信息报告制度kn。建立医药机构和参保人员医保信用记录MHRUGx、信用评价制度和积分管理制度njw。创新定点医药机构综合绩效考评机制PJl,将信用评价结果p、综合绩效考评结果与预算管理、检查稽核jx6B、定点协议管理等相关联NKK。加强和规范医疗保障领域守信联合激励对象和失信联合惩戒对象名单管理工作sF5AO,依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒zCb2。鼓励行业协会开展行业规范和自律建设707X,制定并落实自律公约VBi8r,促进行业规范和自我约束Wxc。

  Gl3Cn(十一oUh6qW)建立综合监管制度。适应医保管理服务特点I,建立和完善部门间相互配合Z、协同监管的综合监管制度MF,推行网格化管理4YO。推进信息共享和互联互通JV,健全协同执法工作机制wSwHc5。对查实的欺诈骗保行为ckbk,各相关部门要按照法律法规规定和职责权限对有关单位和个人从严从重处理ma。建立健全打击欺诈骗保行刑衔接工作机制FIG。医疗保障部门负责监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用6WVR,规范医保经办业务Fe,依法依规查处医疗保障领域违法违规行为。卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管mQT,规范医疗机构及其医务人员医疗服务行为e。市场监管部门负责医疗卫生行业价格监督检查K5rE4v,药品监管部门负责执业药师管理gl,市场监管部门a、药品监管部门按照职责分工负责药品流通监管AsOp、规范药品经营行为EX。审计机关负责加强医保基金监管相关政策措施落实情况跟踪审计tbcZM,督促相关部门履行监管职责,持续关注各类欺诈骗保问题kF,并及时移送相关部门查处n。公安部门负责依法查处打击各类欺诈骗保等犯罪行为Pov,对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查。其他有关部门按照职责做好相关工作。

  r0(十二4)完善社会监督制度N9vS1。鼓励和支持社会各界参与医保基金监督I5l,实现政府监管和社会监督k2G、舆论监督良性互动jgC。建立信息披露制度cBObf。经办机构定期向社会公告基金收支t7s、结余和收益情况E,接受社会监督8Xfev。建立医保基金社会监督员制度7,聘请人大代表SpV、政协委员VG、群众和新闻媒体代表等担任社会监督员7yc,对定点医药机构WzdSGJ、经办机构wByIX、参保人员等进行广泛深入监督Q0G。主动邀请新闻媒体参与飞行检查9、明察暗访等工作Bt,通过新闻发布会vB9iE、媒体通气会等形式CVJGJ,发布打击欺诈骗保成果及典型案件RCC。

  四QFIM、完善保障措施

  9QxF(十三dMLJD)强化医保基金监管法治及规范保障9Wh。制定医疗保障基金使用监督管理条例及其配套办法u6ZH。完善定点医药机构协议管理制度6GMJ,建立和完善定点医药机构动态管理和退出机制F89。完善医保对医疗服务行为的监控机制HM,将监管对象由医疗机构延伸至医务人员fdk,将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制MeDBb。出台并落实医疗卫生行业诊疗标准lfszEy,逐步开展临床路径管理MDG9O,完善并落实临床药师制度k、处方点评制度NNvyK,强化临床应用和评价等标准规范运用3Jk。

  fwP(十四hnN)加强医保基金监督检查能力保障2f。加强基金监督检查能力建设,建立健全基金监管执法体系7b,加强人员力量,强化技术手段ZaA。理顺医保行政监管与经办协议管理的关系XYbCVk,明确行政监管与经办稽核的职责边界d0Hf,加强工作衔接PmjFd。落实经办机构协议管理LU、费用监控GeuPb、稽查审核工作责任Ms3z。建立健全经办机构内部控制制度LS,定期聘请第三方机构对经办机构内控风险进行评估hQ,筑牢基金监管内控防线8Yw。加强各级财政资金保障61,通过政府购买服务加强基金监管力量LTyD。保障医药机构提供医疗保障服务所必需的人员D、设备和相关设施46B。

  4Jx(十五9xxtpM)加大对欺诈骗保行为的惩处力度0OeX21。综合运用司法PF、行政y3、协议等手段SwU,严惩重罚欺诈骗保的单位和个人Qv。严格落实全国人大常委会关于欺诈骗保行为的立法解释Hi,对涉嫌犯罪的案件dPf,依法移交司法机关追究刑事责任ltxEw。医疗保障部门依法依规加大行政处罚力度2H。积极发挥部门联动处罚作用NkaAY,对经医疗保障部门查实DI7cX、欺诈骗保情节特别严重的定点医药机构Pwkh,卫生健康l、药品监管部门应依法作出停业整顿5Yj、吊销执业R(经营VcKy)资格kRm1、从业限制等处罚on9LV4,提升惩处威慑力3fxA。对欺诈骗保情节严重的定点医药机构和个人V,纳入失信联合惩戒对象名单,实施联合惩戒bhC8d。

  CWx(十六PJ3)统筹推进相关医疗保障制度改革8HjZD。深化医保支付方式改革JKs,加强基金预算管理和风险预警。建立医疗保障待遇清单管理制度jL,确定基本保障内涵e5fy,厘清待遇支付边界X3Zgfu,明确政策调整权限0D。加强医保对医疗和医药的激励约束作用3xCrxx,强化统筹地区监管职责O57t,优化基金监管工作基础sp。

  ZA1(十七Ot5z)协同推进医药服务体系改革6h。深化医药服务供给侧改革q。加快推进公立医院综合改革,建立健全现代医院管理制度dXbT,规范诊疗行为LaWRA。围绕常见病和健康问题,规范推广适宜医疗技术kzR。不断完善以市场为主导的药品gpAzX、医用耗材价格形成机制,完善医保支付与招标采购价格联动机制VoXVMu。加强医药行业会计信息质量监督检查g,深入开展药品、高值医用耗材价格虚高专项治理Jc8B。

  五pxw、工作要求

  O(十八)加强组织领导DzOqyU。地方各级人民政府要充分认识推进医保基金监管制度体系改革的重要性np1,加强领导、统一部署HC、协调推进9PQ。医疗保障行政部门是医保基金监管的主要负责部门CCqtk,发展改革jo、公安luc、司法Nm、财政gV1Nk、人力资源社会保障ot7qL、卫生健康exz、审计9qUNa、税务7Wd、市场监管xV、银保监0zH、中医药管理3rZ、药品监管等部门依法履行相应职责0GM,协同推进改革w8wn。要加强信息交流,实现联动响应,推进综合监管结果协同运用nJk0f2。

  Jv(十九ZFE8)建立工作机制yEm。各省级人民政府要建立激励问责机制shWGS,将打击欺诈骗保工作纳入相关工作考核seAb。要强化责任担当TLKfD,积极主动发现问题twpiG,依法依规严肃查处问题T1,对欺诈骗保行为零容忍Z,公开曝光典型案件YVc。切实落实监管职责kyMW,做好工作衔接kj,确保人员到位Nuw、责任到位8QFa、措施到位3。

  k81(二十lg9)做好宣传引导sAu0q。各地区各有关部门要大力宣传加强医保基金监管的重要意义hHB,动员社会各方共同推进监管制度体系改革QYHr,结合实际创新监管方式方法4vinVt,对有效的监管方法和模式j,及时总结推广jO。要加强舆论引导DIbJ,积极回应社会关切IN,广泛宣传先进典型W,努力营造改革的良好氛围fh。

  国务院办公厅

  2020年6月30日

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责任编辑KXi:何中夫

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